Ту-134 под Петрозаводском

Завершено расследование МАК катасрофы Ту-134 под Петрозаводском.
Интересно узнать мнение форумчан по выводам комитета.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входили официальные представители Росавиации, завершила расследование катастрофы самолета Ту-134А RA-65691, происшедшей 20 июня 2011 года в районе аэродрома г. Петрозаводска.
По заключению Комиссии:
«Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65691 при выполнении захода на посадку в условиях, хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по системе ОСП с фиксированной ТВГ, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете.
Способствующими факторами явились:
— Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС при выполнении захода на посадку, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в лёгкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полёта.
— Выполнение полета штурманом в состоянии легкой степени алкогольного опьянения.
— Неоправдавшиеся прогноз погоды с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 и прогноз на посадку с 19:00 до 21:00 20.06.2011 по высоте нижней границы облаков, видимости и опасному явлению погоды – туману, а также несоответствие переданных экипажу за 30 и за 10 мин до посадки данных о погоде на аэродроме Петрозаводск фактической погоде, имевшей место в момент АП в районе ДПРМ-БПРМ МКп=12°.
— Неиспользование экипажем показаний АРК и других приборов для комплексного контроля положения ВС на предпосадочной прямой, при использовании штурманом информации спутниковой навигационной системы KLN-90B (в нарушение требований дополнения к РЛЭ самолета Ту-134 (разд. 4, п. 0.11)).»

Кстати «МАК Авсим-а» не так уж и плох, как о нем говорят. Если конечно смотреть за грамотными сообщениями. Сообщение 122 — основные причины как раз и названы. Время анализа заняло около 8 часов.

Просмотр сообщенияkaf154 (19 September 2011 — 13:44) писал:

Интересно узнать мнение форумчан по выводам комитета
…

А какое мнение Вы хотите услышать по официальному заключению? По каким критериям форумчане должны оценить выводы комиссии? По литературным?

Знаете, что самое печальное народ?

Вы посмотрите — они же до последних секунд не нервничали, не напрягались, не дергались, не думали, что то то вообще может пойти не так… Никто ни в чем не сомневался, даже…
Это при заходе то очевидно — ниже минимума…
Они ведь совершенно спокойно и уверенно разбились.
Они не приняли неверного решения.
Они вообще не видели нужды в принятии каких то решений, отличных от снижения…

Я вообще фигею с российских экипажей. Мотивация на достижение заданной цели выше, чем инстинкт самосохранения. По сути — это японские камикадзе. У тех тоже была задача — выполнить задачу любой ценой, прорваться сквозь пво корабля и сбросить бомбу, вернется ли при этом самолет или нет — уже не столь важно.

Не напомните случаем — а с кем у нас воюют пилоты гражданской авиации?

Вопрос: как долго ещё будут вноситься дополнения в ФАП , написанные кровью?! Может пора уже выполнять их требования? Летать страшно…Почти аналогичное АП произошло в 80-х с Ту-134 в Иваново.

Цитата

0,8-1,2 промилле спирта в крови: начинается эйфория, расслабление, переоценка своих возможностей, уменьшение угла зрения (так называемый туннельный взгляд). Очень ухудшается восприятие предметов и неверно оценивается расстояние (глубина зрения).

Штурман задавил опытом… :(

Да хоть то раз дави опытом — на ста метрах полосу не увидел — уходи и разбирайся почему не увидел. С Саморой Машелом тоже так угробились — типа маяк поймали все прикольно — а то, что по расчетам ни время ни дальность не сходится — всем насрать. Отсутствует критичное отношение к своим действиям, ездят как абреки по москве на маршрутках.

Как лечить — я честно говоря не знаю. Кроме как выгнать всех и набрать заново умных и обученных

Просмотр сообщенияdbs (19 September 2011 — 16:38) писал:

Как лечить — я честно говоря не знаю. Кроме как выгнать всех и набрать заново умных и обученных

Как на Западе-никаких «слетанных» экипажей,каждый раз вместе летают разные пилоты.
Результат-все делается,как положено,а не как привыкли.

Просмотр сообщенияalxndr (19 September 2011 — 17:58) писал:

Как на Западе-никаких «слетанных» экипажей,каждый раз вместе летают разные пилоты.
Результат-все делается,как положено,а не как привыкли.

Вот к этому всё и идёт. Самолёты оттуда, и экипажи в нагрузку.

mgr — благодарю за отчёт, удручающее чтиво. И в общем-то есть какие-то аналогии я Ярославлем.

Пермь, Петрозаводск, …?
Не даром дима рычал в эту сторону. Тут его можно понять.
Ведь приём алкоголя в любой дозе перед полётом никак нельзя свалить на разруху в отрасли, это в головах полная разруха.

Да все нахрен запретить! Только жолтые «Калины» оставить.

Были бы живы и с пьяным штурманом, и с хреновой системой координат, и плохим вторым пилотом, и даже аэродром был бы без бетонных плит и с херовым мет-обеспечением, если бы тот, кто пилотировал самолет не принял решения снижаться ниже ВПР.

Я только не пойму где там МАК нашёл ВПР и какой смысл в него вкладывает :russian_ru:
Штурман допустил уклонение воздушного судна от курса. Ок. Его вина.
Но что бы было, если бы он был трез как стекло, а ЛА летел строго по осевой?
Они бы все равно зацепили деревья и разбились, просто немного левее…

Просмотр сообщенияFireFly (20 September 2011 — 01:27) писал:

Это раз. Что ещё?

В рейс пьяным вышел. Мало?

Если серьезно. Феликс, не делайте вид, что не понимаете. Члeн экипажа в состоянии алкогольного опьянения — уже преступление, и не надо тут с умным видом «что он сделал не так» писать, типа сущность только вам открыта. Влияние такого кол-ва алкоголя я уже описал, да и наверно каждому знакомо. А в данном случае — как минимум возможны ошибочные действия при заводе на посадочную прямую.
Да, на уход в конце-концов от КВС зависит. А не будь штурман под градусом, был бы лишний запрос «уходим командир» или типа того.
Теперь достаточно?

Прочитал отчет МАКа. Один вопрос. Там вообще пилоты были или кто? Хуже симмеров, честное слово. И еще. КВСу в Аэрофлоте-Норд запретили занимать должность КВС, он тут же увольняется и устраивается в другую компанию КВС-ом. Ужас.
Сам я судоводитель, если лишают диплома за происшествие, ни в какую компанию тебя не возьмут однозначно.

Читал, что это был VIP-борт. Какие же пилоты возят простых смертных?

p.s. Тем, кто говорит, что 0.8 в крови это мало. Меня прав лишили, было 0.6, я был пьян, как сапожник.

Я этого, наверное, никогда не пойму. Ну зачем члену экипажа перед полётом или во время оного пить спиртное? Нверняка не перед полётом употребил, а уже в процессе. С усталостью, что ли боролся, типа кофе с коньяком? Да потерпи ж ты пол-дня. Чай не через океан тихий летишь… Или его срочно подтянули, на замену? Да по-любому, никак этого понять нельзя.

Просмотр сообщенияFireFly (20 September 2011 — 01:09) писал:

Ну и что штурман не так сделал?

А если бы не было катастрофы, то значит все нормально и пьяный штурман не проблема если он все делает «так»? По-моему это говорит о разгильдяйстве в экипаже. Кстати люди разные и мне баночки пива достаточно вполне,чтобы мой перформанс на порядок ухудшился.

Просмотр сообщенияTory (20 September 2011 — 11:54) писал:

С усталостью, что ли боролся, типа кофе с коньяком?

0.8 — это скорее коньяк с кофе… т.е. чашечка коньяка и пару капель кофе.

Штурман вел по своим координатам в КЛН? Откуда он их взял?

Просмотр сообщенияDcontt (20 September 2011 — 14:24) писал:

Штурман вел по своим координатам в КЛН? Откуда он их взял?

в сборнике ЦАИ ГА в таких портах как ПТЗ координаты указаны в старой советской системе координат, именуемой СК-42. Американская GPS работает в системе WGS-84, в разных местах на земле погрешности ввиде разницы места — разные. В ПТЗ эти погрешности уводят точку на северо-восток от реальной, в отчёте точные цифры приведены. Любой уважающий себя штурман знает эти вещи и никогда не пообещает завести точно, используя эту лабуду из сборника.

На меня накинулись на этой ветке много страниц назад борцы за соблюдение технологии и порядка за то, что летал с КПКшкой и координаты брал из гугла при подготовке. Тогда причина с уклонением по причине использования неверных координат была только предположением, а я просто поделился своим успешным опытом.. Так вот, дорогие кртиканы, у меня были такие же рейсы, как и в этом случае, когда летишь впервые и в нарушение порядка, летишь без инструктора, делающего провозку.
Теперь давайте сравним мою меганебезопасную методу и то, как это делал этот штурман.
КПКшка позволяет подготовить всё задолго до полёта, дома, спокойно, за компом, забить все точки, настроить всё, попробовать в режиме симулятора как это всё выглядит и работает, замерить контрольные расстояния между участками, углы и т.д. для пущей уверенности в том, что нигде не ошибся и всё сходится. Координаты я брал из гугла. О ужас, преступление! Но у меня на торце боковое уклонение было 0 метров а не 175 или сколько там у него она врала.. С КЛНкой так подготовиться впринципе невозможно, я уже молчу об удобстве и гибкости работы. Буду счастлив услышать именно тех товарищей, которые выступали категорически против такой «опасной» самодеятельности.

Спрашивали что сделал штурман не так и что было бы если бы он по курсу не дал маху — объясняю популярно. Штурман в ответе при заходе по ОСП не только за курс, но и за высоту тоже. Вся траектория лежит на плечах штурмана на этом самолёте при заходе по ОСП. И это оч непростой заход, пожалуй, сложнее, ничего из этой работы не вспомнить. Мобилизация максимальная. Я успевал помимо корректирующих указаний, давать информацию на каждом километре удаления об отклонениии по высоты в метрах. Звучит примерно так: удаление 7,скорость 280, курс 260, вертикальная 4, идём на 40 метров выше, удаление 6, скорость 275, курс 263, 30 метров выше и т.д. до визуального контакта. Теперь сранивте с тем, как работал коллега в этом печальном случае.
Для того, чтобы дать отклонение по высоте, нужно (в течениие секунды) удаление сопоставить по таблице (в мороз это пересчитанные значения и каждый раз разные) с положенной высотой, сравнить с текущей высотой и моментально сосчитать и озвучить разницу. Помимо этого постоянные сравнения курса, путевого угла, уклонения, сноса, тенденций по уклонению вследствие неточного выдреживания команд пилотами, изменения ветра и т.д. Короче поверьте наслово, такие заходы если делаются как полжено, штурмана выжимают по полной. Я сомневаюсь, что я справился бы с такой задачей даже после баночки пива..

Я страницу назад писал, но видимо не очень доходчиво. К таким полётам (впервые лететь без провозки, как положено) надо готовиться втройне сильно. Здесь же человек у командира спрашивает какой ПМПУ, для любого спеца это скажет о многом о разгильдяйстве и отношении к работе. Выполнение четвёртого разворота по точке четвёртого разворота в сборнике это просто уму непостижимо, немудрено, что проворот составил 4! км. Ну и саму методику работы штурмана при заходе по ОСП я описал выше, штурман не затыкаясь читает речетатив. Сравните сами с тем, что есть в отчёте.

Почему он так делал — очень может быть, не потому что просто непрофессионал по жизни. Наврядли он пролетал бы более 10тыс часов с таким подходом к работе постоянно. Возможно, человек просто уже устал, не в этот день, а впринципе устал. Таким надо на пенсию и если бы у нас в ГА всё было бы нормально, он уже был бы давно на пенсии. Я таких живых примеров видел не раз, когда человека всё это так задолбало, что он клал на все методики, правила, безопасность, а его не убирают потому, что некем заменить. Я не знаю кадровую ситуацию в этой компании на тот момент, но подозреваю, что у командира эскадрильи не было особо много вариантов с кем поставить этого командира. Обычно слабые командиры дополняются сильными штурманами и наоборот, так летали всю советскую эпоху.

@GravE: То-есть, ты уже за день-другой знаешь, куда полетишь в следующий раз? Я просто этой кухни с планированием не знаю досконально.

Просмотр сообщенияFireFly (20 September 2011 — 08:57) писал:

Я только не пойму где там МАК нашёл ВПР и какой смысл в него вкладывает :russian_ru:

Сарказм? Я как-то не въехал :)

2 GravE У нас правило, написаное в законодательстве (Канада), что заходить на посадку по самостоятельно изобретенным точкам нельзя — это какое-то самонаписание захода на посадку. Разработкой таких заходов занимаются профессионалы и им за это деньги платят, а потом этих профессионалов проверяют другие профессионалы, прежде чем публиковать этот заход в собрнике. Если летишь по ППП, то вводить точки в план можно только из базы данных и только из свежей БД, не устаревшей. Разве в России таких правил нет? Но из гугла брать данные, чтобы изобретать свои заходы на посадку? Зачем?
Понимаю, что в заходе по АРК гуляют так, что хочется на все плюнуть, но не положено. Максимум, что делали мы в заходе, это установить режим OBS на маяк с МК захода и сверяли ГПС с АРК и не снижались ниже ВПР/МБВ. Не увидели — летим домой. Нас изобретать заходы не учили, и нам за это не платят.

Просмотр сообщенияSegelflieger (20 September 2011 — 16:11) писал:

@GravE: То-есть, ты уже за день-другой знаешь, куда полетишь в следующий раз? Я просто этой кухни с планированием не знаю досконально.

Да, от полумесяца до двух-трёх дней обычно было заранее известно. В новые города обязательно первый полёт должен быть с инструктором, так называемая провозка.

Просмотр сообщенияKi-ll (20 September 2011 — 17:06) писал:


2 GravE У нас правило, написаное в законодательстве (Канада), что заходить на посадку по самостоятельно изобретенным точкам нельзя — это какое-то самонаписание захода на посадку.

Условия работы на советской технике в России сравнивать с работой на зарубежной технике зарубежом = :rofl: Я сейчас на Боинге тоже этой фигнёй заниматься не додумаюсь, потому как дейтсвительно есть люди которые за это получают деньги да и просто нет надобности, в тех условиях это было надо и очень надо, другие летали без таких премудростей, например так, как в этом случае. Думаю, всёже лучше хоть как извращаться, лишь бы это было безопаснее. Я ни разу ни на одном неточном заходе не дал маху, значит извращённая система работала!

P.S.
Про ВПР товарищ наверное имел ввиду, что нет там ВПР, ибо non-precision approach и там есть MDH, но в МАКе об этом видимо не слышали.

Просмотр сообщенияSchrek (20 September 2011 — 11:50) писал:

p.s. Тем, кто говорит, что 0.8 в крови это мало. Меня прав лишили, было 0.6, я был пьян, как сапожник.

0.8 это примерно 100-120 грам водки при массе тела 75кг.