Гистологически изменения легких 

Для экссудативной (первой, ранней) фазы ДАП (первые 7–8 суток, реже – до 14-х суток от начала заболевания) характерны следующие изменения: • интраальвеолярный отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов, моноцитов и макрофагов, десквамированных альвеолоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов; • гиалиновые мембраны (разной толщины и распространенности, продолжающиеся вплоть до внутренней поверхности респираторных бронхиол); • десквамация альвеолярного (в виде отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление крупных, неправильной формы альвеолоцитов II типа, с увеличенными ядрами с грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками (в некоторых из них вокруг ядра видно гало, а в цитоплазме – округлые базофильные или эозинофильные включения, характерные для вирусного повреждения клеток); пролиферация альвеолоцитов II типа, образование симпластов; • периваскулярная и перибронхиальная лимфо-плазмоклеточная и макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация межальвеолярных перегородок; выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, ветвей легочных артерий и вен, со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; деструктивно-продуктивный тромбоваскулит (редко); • периваскулярные, внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные кровоизлияния (являющиеся субстратом для кровохарканья); выраженный альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования фактически геморрагических инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты нередки); вторичный интраальвеолярный и периваскулярный гемосидероз выражен минимально; • мегакариоциты типичного строения в капиллярах межальвеолярных перегородок – так называемая «мегакариоцитарная эмболия», что характерно для «шоковых легких» любой этиологии, в том числе и для септического шока. В экссудативную и пролиферативную фазы ДАП обнаружен ранее не описанный при поражении другими коронавирусами феномен аутоцитофагии: в просветах альвеол в части наблюдений выявлялись макрофаги, содержащие в своей цитоплазме фрагменты различных клеток, более вероятно – лимфоцитов (апоптотические тельца), а также эритроцитов. Этот феномен имеет сходство с изменениями при вторичном гемофагоцитарном лимфогистио-цитозе, обусловленном вирусной инфекцией. Аналогичные изменения обнаруживаются в лимфоидной ткани. Пролиферативная (вторая, поздняя) фаза ДАП (после 7–8 суток и более от начала болезни) характеризовалась следующими изменениями: • в просветах альвеол накапливался фибрин разной степени зрелости; в части альвеол определялись полиповидные разрастания фибробластической (грануляционной) ткани; • сливные поля облитерирующего бронхиолита и организующейся пневмонии или участки рыхлого фиброза с щелевидными структурами, выстланными метаплазированным плоским эпителием; • в части наблюдений обнаружено выраженное интерстициальное воспаление с утолщением и отеком межальвеолярных перегородок, отеком и миксоматозом периваскулярной стромы; • нередко имело место прогрессирование микроангиопатии и тромбоза микроциркуляторного русла, ветвей легочных артерий и вен разного калибра. В 37 % наблюдений выявлена, наряду с признаками вирусной пневмонии (причем как в экссудативную, так и пролиферативную фазы ДАП), бактериальная очаговая, сливная или долевая пневмония. В одном наблюдении с вирусной пневмонией была обнаружена аспирационная бронхопневмония (инородные пищевые фрагменты в просветах бронхов, бронхиол и альвеол). В более позднюю стадию заболевания в легких (чаще в нижних долях) обнаруживаются участки организующейся пневмонии и умеренно выраженные разрастания фиброзной ткани, а также изменения, характерные для обычной интерстициальной пневмонии. Описанные выше изменения в ткани легких могут, вероятно, в дальнейшем приводить к развитию хронической дыхательной недостаточности, вторичной легочной гипертензии и легочного сердца. В изученных наблюдениях обращала на себя внимание не только выраженность сосудистой патологии легких и альвеоляорно-геморрагического синдрома, но и несоответствие классических фаз ДАП длительности заболевания. Так, в части наблюдений изменения легких, характерные для ранней экссудативной фазы, были обнаружены после 14 суток от начала заболевания при отсутствии изменений, характерных для поздней пролиферативной фазы. Помимо изменений легких, разной степени выраженности, на аутопсиях были выявлены разнообразные поражения других органов и систем, патогенез которых пока не ясен, но, вероятно, носит сложный многофакторный характер. Среди таких основных факторов – специфическое вирусное повреждение, гипоксия, микроангиопатия, гиперкоагуляция и гиперэргическая иммунная реакция (возможно, и аутоиммунная), а также ятрогенное лекарственное повреждение. Кроме того, различные морфологические изменения связаны с коморбидными заболеваниями и их осложнениями, что характерно для COVID-19, летальные исходы от которого в подавляющем большинстве наблюдаются у больных старших возрастных групп. В отличие от, например, гриппа, для COVID-19 не характерен трахеобронхит с яркой воспалительной гиперемией. В большинстве наблюдений слизистая оболочка бледная, без явных повреждений, с точечными кровоизлияниями при ДВС-синдроме. Исключением являются умершие, находившиеся на ИВЛ, с развитием бактериальных трахеитов и бронхитов. Типично выраженное острое общее венозное полнокровие, у большой части умерших – микроангиопатия и ДВС-синдром с распространенным геморрагическим синдромом (включая кожу, слизистые и серозные оболочки), свежие или организующиеся тромбы в просветах артерий и вен разной локализации (помимо легких). У отдельных умерших был диагностирован сепсис (этиология – различная бактериальная смешанная флора), протекавший как с полиорганными гнойными очагами (септикопиемия), так и как септический шок, что наблюдалось более часто.